Strokovno soglasje o profilaksi stekline pri otrocih po izpostavljenosti (izdaja 2025)

Otroci spadajo v populacijo z visokim tveganjem za izpostavljenost steklini. Otroci so zaradi fizioloških in psiholoških značilnosti ter šibke samozaščitne sposobnosti nagnjeni k hudim ugrizom po glavi, obrazu ali več delih telesa, pri čemer je tveganje za nastanek bolezni večje. Poleg tega ima postekspozicijska profilaksa (PEP) za steklino pri otrocih svoje značilnosti pri zdravljenju ran, uporabicepiva proti stekliniin sredstva za pasivno imunizacijo. Za obravnavo trenutnih problemov nedosledne kognicije in nestandardiziranega upravljanja v praksi PEP za steklino pri otrocih na Kitajskem je Delovni odbor za preprečevanje in nadzor stekline kitajskega združenja za preventivno medicino, veja za zdravljenje poškodb živali kitajskega medicinskega reševalnega združenja ter veja za preprečevanje in zdravljenje poškodb živali in akutnih nalezljivih bolezni pekinškega združenja za integrativno medicino organizirala ustrezne domače strokovnjake. Na podlagi obsežnega pridobivanja in vrednotenja najnovejših raziskovalnih dokazov doma in v tujini ter s sklicevanjem na ustrezne norme in smernice, skupaj s kliničnimi izkušnjami PEP pri otrocih na Kitajskem, je bilo to soglasje oblikovano za celovito izboljšanje ravni upravljanja PEP pri otrocih na Kitajskem.

Predgovor

Steklina je zoonotska nalezljiva bolezen, ki jo povzroča okužba z virusi iz rodu Lyssavirus iz družine Rhabdoviridae, ki jo običajno povzroči okužba z virusom stekline [1]. Za steklino so večinoma značilne specifične klinične manifestacije, kot so hidrofobija, aerofobija, krč faringealnih mišic in progresivna paraliza. Trenutno ni učinkovite klinične metode zdravljenja. Ko se bolezen razvije, je stopnja smrtnosti skoraj 100 %, kar resno ogroža življenje in zdravje ljudi [2]. Izpostavljenost steklini se nanaša na ugriz, praskanje ali lizanje sluznice ali poškodovane kože s strani stekline, živali, domnevno stekline, ali živali gostiteljice, katere zdravstvenega stanja ni mogoče določiti, ali na odprte rane ali sluznice v neposrednem stiku s slino ali tkivom, ki lahko vsebuje virus stekline [3]. Postekspozicijska profilaksa (PEP) za steklino je glavni preventivni in nadzorni ukrep, vključno z zdravljenjem ran, cepljenjem proti steklini in uporabo sredstev za pasivno imunizacijo proti steklini. Standardizirano vodenje PEP lahko prepreči nastanek bolezni [4].

Razen na Antarktiki je steklina razširjena na vseh celinah. WHO ocenjuje, da vsako leto zaradi stekline umre približno 59.000 ljudi. Azija in Afrika sta zelo endemični za steklino z največjim številom smrti. Azija ima približno 30.000 smrti zaradi stekline letno, pri čemer ima Indija največje breme bolezni, s približno 20.000 smrtnimi primeri letno [2, 5]. Od leta 2007 je delo pri preprečevanju in obvladovanju stekline na Kitajskem doseglo postopen napredek, pri čemer so prijavljeni primeri po vsej državi upadali 17 zaporednih let. Vendar pa je bilo leta 2024 po vsej državi prijavljenih skupno 167 primerov, kar je 36,9-odstotno povečanje v primerjavi z letom 2023, kar kaže, da se je dinamika prenosa ali učinkovitost preprečevanja in nadzora morda spremenila [6].

Na endemičnih območjih stekline se izpostavljenost steklini zaradi pasjih ugrizov večinoma pojavi pri otrocih [7-9]. Hkrati so otroci tudi visoko incidenčna populacija za steklino. Po statističnih podatkih se približno 40% primerov stekline pojavi pri otrocih, mlajših od 15 let, v Aziji in Afriki [10]. Glede na študijo o demografskih značilnostih primerov stekline na Kitajskem od leta 2005 do 2024 je starostna skupina od 6 do 20 let predstavljala 14,9 %, kar je drugo mesto [6]. Ker na Kitajskem trenutno ni posebne in celovite smernice ali norme, ki bi posebej obravnavala PEP za otroke, je strokovna skupina tega soglasja na podlagi obstoječih na dokazih temelječih medicinskih dokazov doma in v tujini v kombinaciji s klinično prakso dosegla soglasje o ustrezni vsebini PEP za steklino pri otrocih na Kitajskem, da bi zagotovila znanstvena in standardizirana priporočila za klinično delo.

I. Metode razvoja soglasja

Razvojno skupino tega soglasja je sestavljalo 132 strokovnjakov, izbranih z ustreznih strokovnih področij na Kitajskem, vključno z nujno kirurgijo, preprečevanjem in nadzorom nalezljivih bolezni ter diagnozo in zdravljenjem poškodb živali, ki so bili pripravljeni sodelovati pri razvoju soglasja. Člani skupine so bili vodilni strokovnjaki, strokovnjaki za pisanje, strokovnjaki za pregledovanje in delovni tajniki.

Pod vodstvom vodilnih strokovnjakov so strokovnjaki za pisanje sistematično preiskali literaturo v zvezi s PEP za steklino pri otrocih, objavljeno doma in v tujini, v kombinaciji s klinično prakso na Kitajskem in intervjuji z zdravniki ter končno vzpostavili sistem kliničnih vprašanj, ki ga bo obravnavalo to soglasje.

Strokovnjaki za pisanje so izvedli strukturirano analizo kliničnih vprašanj, ki temeljijo na principu PICO (P: Populacija/Pacient, I: Intervencija, C: Kontrola/Primerjava, O: Indikatorji izida), ter celovito uporabili proste in predmetne besede za sistematično iskanje literature. Iskane zbirke podatkov o literaturi: PubMed, Web of Science, Elsevier Science Direct, Springer, Cochrane Library, EMBASE, BMJ Best Practice, CNKI, VIP in Wanfang Data Knowledge Service Platform. Ključne besede za iskanje v angleščini: pediatric, children, rabies, post-exposure prophylaxis, PEP, animal bite, vaccine. Kitajske ključne besede za iskanje: otroci, steklina, poškodbe živali, preprečevanje izpostavljenosti, cepivo. Čas iskanja: od vzpostavitve baze podatkov do oktobra 2025. Vključene vrste literature so zajemale uradno objavljene ustrezne norme, smernice, strokovna soglasja, povzetke dokazov, sistematične preglede in izvirne študije. Potem ko so strokovnjaki za pisanje dokončali organizacijo tabele dokazov, je bila za ocenjevanje dokazov in ocenjevanje ocenjevanja priporočil uporabljena metoda GRADE (razvrščanje priporočil, ocenjevanja, razvoja in ocenjevanja) (tabela 1). 15. novembra 2025 je v Wuhanu potekalo strokovno srečanje brez povezave. Ob upoštevanju dejavnikov, kot so želje in vrednote pacientov na Kitajskem, prednosti in slabosti posegov, medicinska dostopnost, pravičnost in klinična uporabnost, je bilo oblikovanih 14 predhodnih priporočil. Delovni tajniki so sledili modificiranemu načelu Delphi za izvajanje anket z vprašalniki s strokovnjaki za pregledovanje, pri čemer so razpravljali in spreminjali vsako priporočilo po točkah. Vsako priporočilo je bilo uvedeno le, če ga je odobrilo ≥90 % strokovnjakov za pregled.

To soglasje je bilo registrirano na platformi za registracijo in preglednost mednarodnih smernic prakse z registracijsko številko PREPARE-2025CN1504.

II. Značilnosti izpostavljenosti steklini pri otrocih

Kar zadeva vedenjsko kognicijo, so otroci po naravi radovedni, aktivni in pripravljeni na stik z različnimi živalmi, vendar morda ne znajo pravilno oceniti živalskih čustev (kot so strah, opozorilo itd.) in neustrezno dražijo živali. Otroci se slabo zavedajo samozaščite, ne morejo pravočasno prepoznati nevarnih situacij in nimajo samozaščitnih sposobnosti, zaradi česar so bolj dovzetni za napade živali in celo hude poškodbe na več delih telesa [11-12]. Po napadu živali lahko otroci poleg fizičnih poškodb trpijo tudi izjemen psihični pritisk. Lahko se odločijo za skrivanje dejstev zaradi strahu pred grajo, ne obveščanja skrbnikov o svojih poškodbah in odlašanja z zdravniškimi obiski [13]. Majhni otroci nimajo zadostne sposobnosti jezikovnega izražanja in so po poškodbi pogosto v zelo napetem stanju, ne morejo natančno opisati procesa, časa in živalske situacije, ko jih živali poškodujejo med zdravniškim obiskom, kar zdravnikom prinaša določene izzive pri presoji stopnje izpostavljenosti, ocenjevanju tveganja in odločanju o načrtih upravljanja. Poleg tega majhni otroci slabo prenašajo bolečino. Fizični pregled, oskrbo ran, cepljenje in aplikacijo pasivnih imunizacijskih sredstev pogosto spremlja jok in slabo sodelovanje, kar lahko privede do izpuščenih ran, nepopolnega namakanja in debridmana ter nezmožnosti lokalne uporabe pasivnih imunizacijskih sredstev proti steklini, kar zahteva posebno pozornost.

Kar zadeva fiziologijo in psihologijo, so majhni otroci na splošno nizke rasti, po višini relativno blizu velikim sesalcem. Ko so napadeni, jih zlahka ugriznejo ali opraskajo po glavi, obrazu, vratu, zgornjih okončinah in drugih delih. Študije so pokazale, da so glava, obraz in vrat najpogostejša mesta ugrizov pri otrocih, ki jih ugriznejo psi [14-15]. Glava, obraz in vrat imajo gosto porazdelitev živcev in kratko absolutno razdaljo do centralnega živčnega sistema, s kratko inkubacijsko dobo stekline in visokim tveganjem za pojav bolezni [2]. Otroška koža in sluznice so razmeroma občutljive, bolj nagnjene k poškodbam, krvavitvam in drugim relativno hudim izpostavljenostim. Poškodbe živali pri otrocih lahko povzročijo psihične težave. Nekateri otroci bodo razvili strah pred živalmi, tesnobo, motnje spanja itd., hudi primeri pa lahko celo razvijejo posttravmatsko stresno motnjo (PTSM) [16]. Ko nastanejo brazgotine na izpostavljenih delih, kot sta glava in obraz otrok, lahko vplivajo tudi na duševno zdravje. Zato se je treba pri otrocih, ki so izpostavljeni steklini, osredotočiti na duševno zdravje in po potrebi izvesti psihološko posredovanje [17].

III. Klasifikacija tveganja in ocena izpostavljenosti steklini pri otrocih

1. priporočilo: Za otroke, ki so izpostavljeni steklini, je treba opraviti celovito oceno strogo v skladu z nacionalnimi normami, ki temeljijo na stanju rane, stanju poškodovane živali in otrokovem lastnem imunskem statusu, da se določi stopnja izpostavljenosti steklini. (Raven dokaza: A, Moč priporočila: Močno priporočilo)

Do izpostavljenosti steklini običajno pride zaradi prask in ugrizov živali gostiteljic stekline, poškodovane kože ali sluznic, ki pridejo v stik s slino in izločki živali gostiteljice. V redkih primerih lahko presaditev organov in vdihavanje aerosolov (kot so delovni materiali, ki vsebujejo visoke koncentracije virusa stekline v laboratorijih ali dejavnosti v jamah z visoko gostoto netopirjev stekline) služita tudi kot poti izpostavljenosti okužbi z virusom stekline [18].

V skladu z določbami »Delovnih specifikacij za preprečevanje izpostavljenosti in odstranjevanje stekline (izdaja 2023)« je izpostavljenost steklini razdeljena na tri ravni, pri čemer se za različne ravni izvajajo različni ukrepi upravljanja [3]:

Stopnja izpostavljenosti I: stik z živalmi ali hranjenje živali ali lizanje nepoškodovane kože. Tisti, za katere je ugotovljeno, da so izpostavljeni I. stopnji, morajo očistiti kontaktno mesto brez medicinske pomoči.

Izpostavljenost II. stopnje: rahel ugriz gole kože ali manjše praske/odrgnine brez očitne krvavitve. Stopnja izpostavljenosti II zahteva zdravljenje ran in cepljenje proti steklini. Pri izpostavljenosti II. stopnje s hudo imunsko pomanjkljivostjo ali izpostavljenosti II. stopnje na glavi in ​​obrazu, ko ni mogoče določiti zdravstvenega stanja poškodovane živali, mora upravljanje upoštevati protokole izpostavljenosti III.

Stopnja izpostavljenosti III: Enkratni ali večkratni prodorni kožni ugrizi ali praske, ali lizanje poškodovane kože ali odprte rane ali sluznice, onesnažene s slino ali tkivom, ali neposreden stik z netopirji. Tistim, za katere je ugotovljeno, da so izpostavljeni stopnji III, je treba opraviti zdravljenje ran, injiciranje sredstev za pasivno imunizacijo proti steklini in cepljenje proti steklini.

Posebej je treba opozoriti, da "razvrstitev tveganja izpostavljenosti steklini" ni enakovredna "razvrstitvi ran". Poleg upoštevanja stanja rane je treba upoštevati tudi značilnosti poškodovane živali in imunski status izpostavljene osebe [19].

V zadnjih letih so nekateri znanstveniki predlagali opredelitev izjemno hude izpostavljenosti, kot so hudi ugrizi po glavi, obrazu in vratu ali večkratni ugrizi po celem telesu, za katere klinični zdravniki menijo, da je velika verjetnost prenosa virusa stekline, kot izpostavljenost stopnje IV. Poleg zgodnjega cepljenja proti steklini je treba izvajati strožje zdravljenje ran in uporabiti polni odmerek humanega imunoglobulina proti steklini (HRIG) ali monoklonsko protitelo proti virusu stekline (RmAb), izračunano glede na telesno težo [20]. Na podlagi značilnosti izpostavljenosti otrok steklini ima razvrstitev izpostavljenosti na stopnjo IV pozitiven praktični pomen za hudo PEP zaradi stekline, h kateremu so otroci nagnjeni.

Priporočilo 2: Pri otrocih, izpostavljenih steklini, je treba pri zbiranju anamneze poleg povprašanja otroka vprašati tudi odrasle spremljevalce. Otrokovo telo mora biti v celoti izpostavljeno za celovit in podroben fizični pregled, da se izognemo zgrešenim ranam. (Raven dokaza: B, Moč priporočila: Močno priporočilo)

Pri razvrščanju in ocenjevanju tveganja za steklino pri otrocih je treba upoštevati pomembne značilnosti, ki razlikujejo izpostavljenost steklini pri otrocih od odraslih:

① Pri zbiranju zdravstvene anamneze morajo zdravniki poleg tega, da povprašajo otroka, pri spremljajočih odraslih podrobno povprašati tudi o procesu poškodbe (kot je sprožilec napada živali, ali je šlo za aktiven napad, ali je bilo poškodovanih več ljudi itd.) in o stanju živali pri poškodbi (kot je vrsta živali, ali je bila nadzorovana, ali je bila cepljena z veterinarjemcepivo proti steklini, zdravstveno stanje itd.). Ob tem naj podrobno povprašajo tudi odrasle spremljevalce o otrokovi zgodovini cepljenja proti steklini, zgodovini cepljenja proti tetanusu in zgodovini osnovnih bolezni.

② Da bi se izognili zgrešenim ranam, je priporočljivo, da otrokovo telo v celoti izpostavite za natančen fizični pregled. Ključna področja pregleda vključujejo področja z dlakami, za ušesi, med prsti na rokah in nogah, perinealni predel in druga področja, ki jih zlahka spregledamo.

③ Ker se otroci premalo zavedajo nevarnosti netopirjev, je večja verjetnost, da bodo stopili v stik z netopirji kot odrasli, praske in ugrizi netopirjev pa so lahko premajhni, da bi jih zaznali [21-23]. Zato morajo biti otroci, ki so v neposrednem stiku z netopirji, zelo pozorni. Tudi če na mestu stika ni očitne poškodbe kože ali sluznice, WHO in ameriški CDC priporočata ravnanje v skladu s stopnjo izpostavljenosti III [2, 24].

IV. Načela oskrbe ran pri izpostavljenosti steklini pri otrocih

Priporočilo 3: Za globoke in velike rane zaradi izpostavljenosti steklini pri otrocih je priporočljiva uporaba profesionalne irigacijske opreme za izpiranje, pred izpiranjem pa je treba izvesti lokalno anestezijo. Pri globokih in velikih ranah na glavi in ​​obrazu ali več ranah po celem telesu se lahko izpiranje izvede v splošni anesteziji v operacijski sobi, če razmere to dopuščajo. (Raven dokaza: A, Moč priporočila: Močno priporočilo)

Pasji in mačji ugrizi so običajne vrste poškodb živali, pri čemer pasji ugrizi predstavljajo približno 85–90 %, mačji pa 5–10 %, kar je tudi glavni vzrok izpostavljenosti steklini pri otrocih [25–26]. Hude rane zaradi ugriza psa so običajno zapletene in večinoma kažejo sestavljene poškodbe, kot so raztrganine, vbodi in zmečkanine. Nekatere rane so na površini videti nedotaknjene, vendar so spodaj ležeča tkiva lahko devitalizirana zaradi trganja, zmečkanin ali motene oskrbe s krvjo [27]. V primerjavi s splošnimi ranami obstaja večje tveganje za okužbo, zapoznelo celjenje in nastanek patoloških brazgotin [28]. Mačji ugrizi so običajno vbodne rane, ki pogosteje povzročijo globoke okužbe, kot so abscesi, piogeni artritis in osteomielitis [29].

Zdravljenje ran po izpostavljenosti steklini vključuje predvsem namakanje ran, razkuževanje in kirurško odstranjevanje debridemana, kar je pomemben sestavni del PEP. Standardizirano zdravljenje ran ne more le preprečiti okužbe z virusom stekline, ampak je tudi pomemben temelj za preprečevanje okužb z drugimi patogeni in spodbujanje celjenja ran.

Izpiranje ran je primarni korak pri zdravljenju ran po izpostavljenosti steklini. Trenutne kitajske specifikacije za preprečevanje izpostavljenosti steklini in odstranjevanje zahtevajo približno 15-minutno temeljito namakanje vseh mest ugrizov in prask z uporabo milnice (ali drugih šibkih alkalnih čistil, profesionalnih raztopin za namakanje) izmenično s tekočo vodo pod določenim pritiskom, čemur sledi izpiranje rane s fiziološko raztopino in končno uporaba sterilne vpojne vate, da se odstrani preostala tekočina, da se prepreči ostanke milnica ali čistila [3, 30]. Profesionalna namakalna oprema lahko vzdržuje stabilen tlak in temperaturo pretoka vode, spremeni smer pretoka vode in olajša namakanje različnih delov, zaradi česar je bolj primerna za namakanje globokih in velikih ran zaradi izpostavljenosti steklini pri otrocih.

Manjše rane brez očitne krvavitve imajo med izpiranjem rahlo bolečino, globoke in velike hude rane pa imajo med izpiranjem močno bolečino, ki je otroci običajno ne morejo prenašati. Za zagotovitev učinkovitosti namakanja rane je priporočljiva rutinska lokalna anestezija [3]. Med lokalno anestezijo lahko bolečino zmanjšate z uporabo tanjše igle za prebadanje kože in počasnim vbrizgavanjem lokalnega anestetika v tkivo. Poleg tega lahko dodajanje ustreznega natrijevega bikarbonata lidokainu za povečanje pH tudi zmanjša bolečino [31]. Pri globokih in velikih ranah na glavi in ​​obrazu ali večih ranah po telesu otroci običajno ne morejo sodelovati. Če razmere dopuščajo, se lahko izpiranje rane izvede v splošni anesteziji v operacijski sobi [32]. Splošna anestezija za namakanje ran zagotavlja dobre pogoje za zdravnike, da skrbno namakajo vsako rano, da zagotovijo učinkovitost namakanja, poznejši kirurški debridement pa se lahko izvede po izpiranju, zlasti pri ranah, ki vključujejo velike površine kože in okvare mehkega tkiva, ali v kombinaciji s pomembnimi poškodbami živcev in žil [33].

Priporočilo 4: Pri ranah zaradi izpostavljenosti steklini pri otrocih, zlasti ranah na glavi in ​​obrazu, je priporočljivo, da se rane čim bolj zaprejo predvsem pod predpostavko ocenjevanja indikacij in standardiziranega zdravljenja ran. Če razmere dopuščajo, se lahko izvede fino šivanje rane. (Raven dokaza: A, Moč priporočila: Splošno priporočilo)

Rane zaradi izpostavljenosti steklini imajo običajno visoko tveganje okužbe. Tveganje okužbe je treba celovito oceniti na podlagi več razsežnosti, vključno z mestom rane, stopnjo kontaminacije, časom do zdravniškega obiska, vrsto živali, ki se poškoduje, in splošnim stanjem otroka. Pri ranah z nizkim tveganjem za okužbo je treba primarno zaprtje rane opraviti čim bolj na podlagi standardiziranega zdravljenja rane [34-35]. Študije so pokazale, da se lahko skrbno izbrane rane pri ugrizih sesalcev primarno zaprejo s stopnjo okužbe približno 6 % [36].

Rane pri pasjih ugrizih imajo razmeroma majhno tveganje okužbe. Trenutno je več randomiziranih kontroliranih preskušanj pokazalo, da primarno zaprtje ran pri pasjih ugrizih po oskrbi rane ne poveča tveganja pooperativne okužbe rane [37-39]. Metaanaliza iz leta 2014 o primarnem zapiranju ran po pasjih ugrizih je pokazala, da primarno zapiranje ni povečalo tveganja za pojav okužbe [40]. Pri mačjih ugrizih je stopnja okužbe veliko višja kot pri pasjih ugrizih, približno 20–80 %, in se pojavijo prej, že nekaj ur po poškodbi, zato mora biti primarno zapiranje ran pri mačjih ugrizih previdno [41].

Z vidika mesta poškodbe so otroci bolj nagnjeni k izpostavljenosti glave in obraza. Čeprav ima izpostavljenost glave in obraza visoko tveganje za pojav stekline, je zaradi obilne oskrbe s krvjo in močne protiinfekcijske sposobnosti v glavi in ​​obrazu pojav bakterijske okužbe po poškodbi nizek, zato je treba primarno zaprtje izvajati čim bolj [40, 42].

V normalnih okoliščinah se kožne rane pri otrocih celijo hitreje, vendar imajo otroci od 2. leta starosti do konca pubertete večje tveganje za hiperplazijo brazgotin [43]. Slabo celjenje ran ali očitne brazgotine imajo lahko določene vplive na duševno zdravje in socialno prilagodljivost otrok. Fino šivanje je treba izvajati čim pogosteje, če pogoji dopuščajo, da se prepreči nastanek brazgotine. Fino šivanje temelji na osnovnem konceptu kozmetičnega šivanja, pri čemer je jedro večplastno šivanje rane, da se zagotovi fina apozicija dermisa in povrhnjice, epidermalna apozicija pa v bistvu ne bi smela doseči napetosti [34]. Trenutno tudi na Kitajskem obstajajo poročila o zadovoljivih pooperativnih kliničnih učinkih in zmanjšanih stopnjah okužbe pri primarnem šivanju ran pri pasjih ugrizih, kar uspešno preprečuje deformacijo obraza in hudo nastajanje brazgotin pri otrocih [44-45].

Priporočilo 5: Za rane zaradi izpostavljenosti steklini pri otrocih je priporočljivo izbrati ustrezne vlažne obloge za celjenje ali uporabiti tehnologijo zdravljenja ran z negativnim tlakom (NPWT) v skladu s stanjem rane po oskrbi rane, da pospešite celjenje ran in zmanjšate nastanek brazgotin. (Raven dokaza: B, Moč priporočila: Splošno priporočilo)

Rezultati Winterjeve [46] raziskave so pokazali, da se rane celijo hitreje v vlažnem okolju, s čimer je bil pionir v teoriji vlažnega celjenja. Jedro vlažnega celjenja je uporaba vlažnih oblog za tesnjenje ran, ustvarjanje toplega, vlažnega okolja z nizko vsebnostjo kisika na lokalni ravni za spodbujanje celjenja ran in zmanjšanje nastajanja brazgotin, kar je zdaj postalo mednarodno priznana standardna metoda zdravljenja ran. Vlažne obloge vključujejo hidrokoloidne obloge, alginatne obloge, penaste obloge itd. Pri kliničnem delu je treba ustrezne obloge izbrati glede na značilnosti različnih oblog in specifičnega stanja rane [47-48]. Rane zaradi stekline pri otrocih so kot posebna vrsta rane primerne tudi za vlažne obloge [49].

Tehnologija zdravljenja ran z negativnim tlakom (NPWT) se je izkazala za učinkovito metodo zdravljenja ran, ki lahko spodbuja celjenje ran prek več mehanizmov [50]:

① Negativni tlak se aktivno približa robom rane, kar znatno zmanjša količino popravila tkiva, potrebnega za celjenje.

② Obremenitev in napetost tkiva, ki jo povzroča negativni tlak, lahko spodbudita rast granulacijskega tkiva in spodbujata nastajanje kapilar.

③ Negativni pritisk lahko lokalno iz ran hitro odstrani velike količine eksudata in vnetnih snovi.

④ Negativni tlak lahko odstrani kužne snovi in ​​zmanjša bakterijsko obremenitev ran. Trenutno se tehnologija NPWT uporablja pri zdravljenju kompleksnih pasjih ugrizov z dobrimi rezultati. Študije so pokazale, da v primerjavi s tradicionalnimi metodami zdravljenja ran NPWT zmanjša stopnjo okužbe in skrajša čas okrevanja [51].

Priporočilo 6: Antibiotiki niso rutinsko potrebni za rane zaradi izpostavljenosti steklini pri otrocih. Pri ranah z visokim tveganjem za okužbo je priporočljiva uporaba antibiotikov s pediatričnimi indikacijami za preprečevanje okužbe. (Raven dokaza: A, Moč priporočila: Močno priporočilo)

Obstajajo polemike glede tega, ali je treba antibiotike rutinsko uporabljati profilaktično za rane zaradi izpostavljenosti steklini. Študije so pokazale, da se pasji ugrizi z nizkim tveganjem (ki ne vključujejo živcev, krvnih žil, kosti, kit, sklepov itd.) lahko dobro zacelijo brez profilaktične uporabe antibiotikov, če jih temeljito namakamo in očistimo v 8 urah po poškodbi [52–53]. Trenutno večina znanstvenikov meni, da so pri ranah z visokim tveganjem za okužbo priporočljivi profilaktični antibiotiki [18, 54].

Rane z visokim tveganjem okužbe vključujejo:

① zmečkanine, ki vključujejo globoka tkiva;

② Vbodne rane (kot so mačji ugrizi);

③ Rane, zaprte predvsem po kirurškem debridmanu;

④ rane na rokah, obrazu ali genitalijah;

⑤ rane v bližini kosti, sklepov ali žilnih presadkov;

⑥ Rane na prejšnjih območjih celulita ali območjih s slabo vensko/limfno drenažo;

⑦ bolniki s hudimi osnovnimi boleznimi in imunsko pomanjkljivostjo;

⑧ Bolniki, ki niso prejeli zdravljenja ran 8 ur po poškodbi itd. [55].

Profilaktično proti okužbam je treba uporabljati antibiotike širokega spektra, ki lahko zajamejo ustno floro poškodovanih živali, kot so psi in mačke (kot so vrste Pasteurella, vrste Capnocytophaga in anaerobne bakterije) in površinsko floro kože otrok (kot so vrste Staphylococcus, Streptococcus skupine A itd.). Za rane zaradi izpostavljenosti steklini pri otrocih je prva izbira za profilaktično protiokužbo peroralni amoksicilin/klavulanat kalija 3-5 dni [54]. Amoksicilin/kalijev klavulanat se je izkazal za varnega in učinkovitega pri različnih pediatričnih nalezljivih boleznih, zato je treba odmerek prilagoditi glede na starost v skladu z navodili za uporabo [56]. Če so otroci alergični na amoksicilin, pridejo v poštev drugi betalaktamski antibiotiki za pediatrične indikacije. Upoštevajte, da so fluorokinolonski antibiotiki kontraindicirani pri otrocih, mlajših od 18 let.

V. Načela uporabe cepiva proti steklini pri otrocih

Priporočilo 7: Otroci, izpostavljeni steklini, morajo biti cepljeni proti steklini čim prej, shemo cepljenja pa je mogoče izbrati glede na starost in tveganje izpostavljenosti. Pri otrocih, mlajših od 2 let, mora biti mesto cepljenja anterolateralna stegenska mišica, pri čemer se izogibajte injiciranju v zadnjico. (Raven dokaza: A, Moč priporočila: Močno priporočilo)

PEP je treba začeti čim prej po izpostavitvi steklini. Cepljenje proti steklini je temeljni ukrep PEP in ključno sredstvo za preprečevanje stekline. Trenutno ima Kitajska večinoma tri vrste cepiv proti steklini z različnimi celičnimi substrati: primarno celično celično cepivo hrčka (PHKCV), prečiščeno celično celično cepivo Vero (PVRV) in cepivo s človeškimi diploidnimi celicami (HDCV). Trenutno odobrena cepiva proti steklini na Kitajskem, bodisi za profilakso pred izpostavitvijo ali PEP, se vsa dajejo z intramuskularno injekcijo in ne glede na odrasle ali otroke je enkratni odmerek 1 odmerek. V "Delovne specifikacije za preprečevanje izpostavljenosti in odstranjevanje stekline (izdaja 2023)" je bil dodan imunizacijski razpored 2-1-1 (zagrebški režim: 1 odmerek na dveh mestih na dan 0, 1 odmerek na vsakem 7. dan in 21. dan) na podlagi prvotnega razporeda cepljenja s 5 odmerki (esenski režim: po 1 odmerek na dan 0, dan 3, dan 7, dan 14 in dan 28). Vsa odobrena kvalificirana cepiva lahko uporabljajo shemo cepljenja s 5 odmerki, medtem ko shema cepljenja 2-1-1 velja samo za cepiva proti steklini, ki so bila odobrena za to shemo na Kitajskem [3, 30]. Otroci, ki so bili ponovno izpostavljeni v 3 mesecih po zaključku celotnega cikla cepljenja proti steklini, ne potrebujejo obnovitvenega cepljenja. Otroci, ki so bili ponovno izpostavljeni 3 mesece ali več po zaključku celotnega tečaja, morajo prejeti 1 odmerek cepiva proti steklini za obnovitveno cepljenje na dan 0 oziroma dan 3.

Prejšnje obsežne študije so pokazale, da imata shema cepljenja 2-1-1 in shema cepljenja s 5 odmerki dobro imunogenost in varnost, brez pomembne razlike v incidenci neželenih učinkov med obema shemama [57-59]. Vendar pa je ena študija vključevala 1.109 predšolskih otrok, ki so uporabljali shemo cepljenja s 5 odmerki, in 1.267, ki so uporabljali shemo cepljenja 2-1-1 za cepljenje proti steklini. Klinične simptome so opazovali 30 minut po vsakem cepljenju, telefonsko spremljanje pa je potekalo 24, 48 in 72 ur po imunizaciji. Rezultati so pokazali, da je bila incidenca zvišane telesne temperature po prvih 2 odmerkih v režimu 2-1-1 bistveno višja od tiste, ki jo je povzročil prvi 1 odmerek v režimu Essen, kar je lahko povezano z visoko stopnjo metabolizma in slabo sposobnostjo uravnavanja temperature predšolskih otrok [60]. Drugi rezultati študije so pokazali, da lahko shema imunizacije 2-1-1 doseže višje titre nevtralizirajočih protiteles in višje stopnje serokonverzije v krajšem času [61], kar ima lahko pozitiven pomen za visoko tvegane izpostavljenosti, kot je izpostavljenost glave in obraza ali več ran po telesu pri otrocih. Zato morajo lečeči zdravniki celovito analizirati in izbrati shemo cepljenja glede na starost otroka in tveganje izpostavljenosti.

Cepivom proti steklini se je treba izogibati injiciranju v otrokovo zadnjico, ker je zadnjična maščobna plast debela, z relativno malo celicami, ki predstavljajo antigen v maščobnem tkivu, kar lahko vpliva na imunogenost cepiva, medialna stran zadnjice pa ima ishiadični živec, ki je lahko poškodovan [62]. Pri otrocih, starih 2 leti in več, je treba cepivo proti steklini dati v deltoidno mišico nadlakti. Pri otrocih, mlajših od 2 let, mora biti mesto cepljenja anterolateralna stegenska mišica, ker se deltoidna mišica razvije pozneje kot anterolateralna stegenska mišica.

Priporočilo 8: Za otroke, ki so bili izpostavljeni steklini in so v okviru nacionalnega programa cepljenja,cepiva proti steklinije treba dajati v skladu z običajnim urnikom cepljenja. (Raven dokaza: A, Moč priporočila: Močno priporočilo)

Trenutno so vsa cepiva proti steklini, ki se tržijo na Kitajskem, inaktivirana cepiva. Študije so potrdile, da se lahko inaktivirana cepiva dajejo z drugimi cepivi (ne glede na to, ali so inaktivirana ali živa oslabljena cepiva) v katerem koli časovnem intervalu, ne da bi motili imunske odzive ali znatno povečali tveganje neželenih učinkov [63-64]. Nekateri otroci, zlasti majhni otroci, so v postopku cepljenja po imunizacijskem programu. Ko pride do izpostavljenosti steklini, je treba nemudoma začeti PEP, vključno s cepljenjem proti steklini po običajnem urniku. Med cepljenjem proti steklini se lahko dajejo tudi druga cepiva v skladu z običajnim urnikom cepljenja, vendar ima cepljenje proti steklini prednost.

VI. Načela uporabe pasivnega cepiva proti steklini pri otrocih

Priporočilo 9: Če so za otroke, izpostavljene steklini, potrebna sredstva za pasivno imunizacijo proti steklini, imajo prednost izdelki z jasnimi pediatričnimi indikacijami, če razmere to dopuščajo. (Raven dokaza: A, Moč priporočila: Močno priporočilo)

Pasivna imunizacijska sredstva proti steklini spadajo med zunaj pridobljena nevtralizirajoča protitelesa proti virusu stekline (RVNA), ki lahko nevtralizirajo viruse lokalno na ranah, ne da bi šla skozi imunski odziv telesa, in tako zaščitijo telo pred okužbo, preden se vzpostavi avtoimunska pregrada. Kitajski »Specifikacije dela za preprečevanje izpostavljenosti in odstranjevanje stekline (izdaja 2023)« določajo, da je treba za izpostavljenost stopnje III, izpostavljenosti stopnje II s hudo imunsko pomanjkljivostjo ali izpostavljenosti stopnje II na glavi in ​​obrazu, ko ni mogoče določiti zdravstvenega stanja poškodovane živali, čim prej uporabiti sredstva za pasivno imunizacijo proti steklini na standardiziran način [3]. Trenutno sredstva za pasivno imunizacijo proti steklini, ki se klinično uporabljajo na Kitajskem, vključujejo predvsem humani imunoglobulin proti steklini (HRIG) in monoklonsko protitelo proti virusu stekline (RmAb).

HRIG je pridobljen iz človeške krvi in ​​ga na endemičnih območjih običajno primanjkuje. Ocenjuje se, da na svetovni ravni manj kot 2 % bolnikov s stopnjo izpostavljenosti III uporablja HRIG [1]. Odkar je bil HRIG na trgu leta 1974, so bile v preteklih letih objavljene študije o njegovi varnosti in učinkovitosti, vendar je študij o HRIG pri otrocih malo. Samo 1 od 3 izdelkov HRIG na ameriškem trgu ima objavljene podatke o varnosti in učinkovitosti pri otrocih [65]. Oddelki o pediatričnih zdravilih v navodilih za izdelek HRIG na Kitajskem običajno navajajo: "Za ta izdelek ni bila izvedena nobena posebna ciljna raziskava in ni sistematičnih in zanesljivih referenčnih dokumentov" ali "Varnost in učinkovitost tega izdelka pri otrocih nista bili dokazani. Prosimo, upoštevajte zdravniška navodila, ko ga morate uporabiti."

RmAb je nova vrsta sredstva za pasivno imunizacijo proti steklini, ki je bila v zadnjih desetletjih razvita in proizvedena z uporabo sodobne tehnologije genskega inženiringa. Šteje se, da ima prednosti, kot so visoka čistost, visoka zaščitna učinkovitost, visoka varnost, nizki neželeni učinki in trajnostna obsežna proizvodnja, z dobrimi obeti za klinično uporabo pri PEP proti steklini [66]. Trenutno sta bila za trženje na Kitajskem odobrena 2 izdelka RmAb: Ormutivimab Injection (Xunke®) podjetja North China Pharmaceutical in Zemelvibart Mazoreltivimab Injection (Kerebi®) podjetja Sinomab Biopharmaceutical. Gen za protitelesa zdravila Ormutivimab Injection kot doma razvit RmAb izhaja iz zdravih prostovoljcev. Je popolnoma človeško monoklonsko protitelo, pripravljeno s tehnologijo genske rekombinacije. V primerjavi z mišjimi monoklonskimi protitelesi in humanimi/mišjimi himernimi monoklonskimi protitelesi ali humaniziranimi monoklonskimi protitelesi, proizvedenimi s tehnologijo umetne modifikacije, ne vsebuje mišjih genov IgG in ni heterogenost, s čimer se močno zmanjša pojavnost neželenih učinkov. Poskusi zdravila Ormutivimab Injection na živalih so potrdili, da lahko njegova nevtralizirajoča sposobnost pokrije vse seve uličnih virusov v kitajski populaciji [67], rezultati kliničnega preskušanja III. Po trženju je Ormutivimab Injection izvedel tudi pediatrično klinično preskušanje III. Maja 2024 je Nacionalna uprava za medicinske izdelke odobrila razširitev uporabe zdravila Ormutivimab Injection na otroke, stare 2 leti in več.

Tuje študije so potrdile, da je RmAb kot visoko prečiščeno nevtralizirajoče protitelo tipa IgG 1 proti virusu stekline varno in učinkovito pri otrocih, mlajših od 2 let [70]. V pediatričnem kliničnem preskušanju III. faze zdravila Ormutivimab Injection na Kitajskem sta v preskusno skupino vstopila tudi 2 otroka, mlajša od 2 let, pri čemer v obdobju spremljanja niso poročali o očitnih neželenih dogodkih in steklini. Hkrati so bili v pediatrično klinično študijo zdravila Zemelvibart Mazoreltivimab Injection, stari od 0 do 17 let, vključeni tudi otroci, mlajši od 2 let, pri čemer doslej niso poročali o očitnih neželenih učinkih. Zato se lahko pri otrocih, mlajših od 2 let, z izredno visokim tveganjem za izpostavljenost steklini, da se zagotovi boljša zaščita, razmisli o RmAb na podlagi popolne pridobitve informiranega soglasja njihovih skrbnikov.

Priporočilo 10: Pri otrocih z izpostavljenostjo steklini z velikim tveganjem izpostavljenosti (kot je izpostavljenost glave in obraza) ali izpostavljenosti na posebnem mestu (kot so prsti na rokah, nogah, konica nosu, ušesna školjka in moške zunanje spolovila itd.) ali slabo prenašanje bolečinske stimulacije ali cepljenje v okviru nacionalnega programa imunizacije, če so potrebna sredstva za pasivno imunizacijo proti steklini, RmAb z višjo zaščito učinkovitost, nižja incidenca neželenih učinkov in manjši vpliv na druga cepiva se priporoča za PEP. (Raven dokaza: A, Moč priporočila: Močno priporočilo)

Lastne značilnosti otrok vodijo k nagnjenosti k večji izpostavljenosti tveganju, kot je izpostavljenost glave in obraza ali večkratna izpostavljenost celotnega telesa, pa tudi možni zapozneli obiski pri zdravniku, nesodelujoči fizični pregled in oskrba ran po poškodbi, z večjim tveganjem za pojav stekline, kar predstavlja določene izzive za standardizirano obvladovanje po izpostavljenosti. Razlogi za visoko tveganje in hitro napredovanje izpostavljenosti glave in obraza vključujejo:

① Glava in obraz imata bogato živčevje in virusi lahko lažje vstopijo v živce iz mišičnega tkiva;

② Blizu centralnega živčnega sistema, s kratkim časom za retrogradni vstop virusa (hitrost retrogradne difuzije virusa je približno 5-100 mm/d) [2, 71]. Večkratna izpostavljenost po celem telesu je nagnjena k zgrešenim ranam, količina vnesenega virusa pa je razmeroma velika, prav tako nagnjena k preboju okužbe.

Prednosti RmAb vključujejo manjši vpliv na aktivno imunost, ki jo povzroča cepivo, in večjo zaščitno učinkovitost. Podatki iz študije učinkovitosti in varnosti zdravila Ormutivimab Injection pri pediatrični populaciji izpostavljenosti III. stopnje so na primer pokazali, da je bila 7. dan stopnja serokonverzije v skupini, ki je prejemala injekcijo ormutivimaba + cepivo, znatno višja kot v skupini, ki je prejemala HRIG + cepivo, 14. in 42. dan pa je bila raven nevtralizirajočih protiteles v skupini, ki je prejemala injekcijo ormutivimaba + cepivo, bistveno višja kot v skupini, ki je prejela injekcijo ormutivimaba + cepivo. skupina cepiva HRIG + [69]. Zato ima RmAb pri otrocih z visokim tveganjem izpostavljenosti očitne prednosti pred HRIG.

Posebne izpostavljenosti na mestih, kot so prsti na rokah, nogah, konica nosu, ušesna školjka in moške zunanje spolovila, v klinični praksi niso neobičajne. Ta mesta imajo relativno manj podkožnega mehkega tkiva in lahko sprejmejo manjšo količino tekočine, kar omejuje injekcijski odmerek pasivnih imunizacijskih sredstev. Ta mesta morajo uporabiti največjo sprejemljivo lokalno količino, da se izognejo škodljivim posledicam, kot sta kompartment sindrom in nekroza tkiva. Če po injiciranju vseh ran ostane pasivno imunizacijsko sredstvo, ga je treba injicirati v mišice stran od mesta injiciranja cepiva [3]. Prednost RmAb je v višji koncentraciji produkta. Ormutivimab Injection je 200 ie/ml (priporočeni odmerek 20 ie/kg), Zemelvibart Mazoreltivimab Injection je 6 mg/2 ml (priporočeni odmerek 0,3 mg/kg), medtem ko je HRIG 200 ie/2 ml (priporočeni odmerek 20 ie/kg). Pri otrocih z enako telesno težo lahko uporaba RmAb zmanjša skupni volumen injekcijske tekočine za 50 % v primerjavi s HRIG, kar omogoča lokalno pridobitev več nevtralizirajočih protiteles na posebnih mestih, kar izboljša zaščito in hkrati zmanjša lokalne neželene reakcije.

Zaradi visoke specifične aktivnosti RmAb, manjše skupne vsebnosti beljakovin, vbrizganih v človeško telo, nižje viskoznosti in osmotskega tlaka, ki je blizu fiziološkemu osmotskemu tlaku, je incidenca lokalnih bolečinskih neželenih učinkov manjša kot pri HRIG [68]. Otroci imajo na splošno nizko toleranco za bolečinsko stimulacijo. Pričakuje se, da bo uporaba RmAb z manj bolečinami povečala skladnost otrok z injiciranjem pasivnega imunizirajočega sredstva.

Yang Lei et al. [72] so analizirali vezavno aktivnost HRIG in Ormutivimab Injection s 6 živimi oslabljenimi cepivi (živi oslabljeni cepivi proti noricam 1 in 2, živo oslabljeno cepivo proti japonskemu encefalitisu, kombinirano živo oslabljeno cepivo proti ošpicam, mumpsu in rdečkam, liofilizirano živo oslabljeno cepivo proti hepatitisu A in peroralno petvalentno živo oslabljeno cepivo proti rotavirusu). Rezultati so pokazali, da je imelo HRIG različne stopnje vezave z izbranimi 6 živimi oslabljenimi cepivi, medtem ko se zdravilo Ormutivimab Injection ni vezalo na nobeno od 6 živih oslabljenih cepiv. Ta študija kaže, da se HRIG nespecifično veže na živa oslabljena cepiva, kar lahko vpliva na imunski učinek živih oslabljenih cepiv, medtem ko Ormutivimab Injection skoraj ne vpliva na druga cepiva. Zato trenutne delovne specifikacije za preprečevanje izpostavljenosti steklini in odstranjevanje ter navodila HRIG jasno določajo, da je treba druga živa oslabljena cepiva po injiciranju HRIG odložiti, kot je potrebno, vendar RmAb ni treba upoštevati odloga. Da bi se torej izognili motnjam v imunskih odzivih na druga cepiva, ko so otroci, ki so v programu imunizacije cepljeni z živimi oslabljenimi cepivi, istočasno izpostavljeni steklini, če so potrebna sredstva za pasivno imunizacijo, se za PEP priporoča RmAb.

Priporočilo 11: Za otroke z izpostavljenostjo steklini s hudo imunsko pomanjkljivostjo, ne glede na to, ali so predhodno prejeli celoten ciklus cepljenja proti steklini, je treba poleg standardiziranega zdravljenja ran in celotnega ciklusa cepljenja proti steklini za to izpostavljenost uporabiti tudi sredstva za pasivno imunizacijo proti steklini, pri čemer se RmAb priporoča kot prva izbira za sredstva za pasivno imunizacijo. (Raven dokaza: A, Moč priporočila: Močno priporočilo)

Več etiologij lahko povzroči hudo imunsko pomanjkljivost pri otrocih, kot so otroci, okuženi s HIV, pri katerih število CD4+ limfocitov T (CD4) ne ustreza standardom (mlajši od 5 let: število CD4 <25 %; 5 let in več: število CD4 <200 celic/mm3) [73]. Takšni otroci se lahko nezadostno odzovejo na cepiva proti steklini. WHO priporoča uporabo optimalnega režima PEP, vključno z zelo temeljitim izpiranjem ran, celotnim cepljenjem z visokokakovostnimi cepivi in ​​uporabo visokokakovostnih pasivnih imunizacijskih sredstev. Če razmere dopuščajo, se lahko RVNA odkrije po 2-4 tednih, da se oceni, ali so potrebni dodatni odmerki cepiva [2]. Sedanje raziskave so pokazale, da ima RmAb visoko varnost, manjši vpliv na aktivno imunost in močnejšo zaščitno učinkovitost, zato se priporoča kot prva izbira v tej situaciji za doseganje optimalne zaščite.

Priporočilo 12: Če imajo otroci, izpostavljeni steklini, veliko ran in sredstvo za pasivno imunizacijo proti steklini, izračunano glede na telesno težo, ne zadošča za infiltracijo in injiciranje vseh ran, je priporočljivo pred injiciranjem ustrezno razredčiti z 0,9 % raztopino natrijevega klorida do zadostne prostornine. (Raven dokaza: A, Moč priporočila: Močno priporočilo)

Otroci, izpostavljeni steklini, zlasti majhni otroci, imajo običajno manjšo telesno težo. Če so rane razmeroma globoke in velike ali če je po telesu več ran, dokumenti SZO glede cepiva proti steklini in trenutne kitajske specifikacije dela za preprečevanje izpostavljenosti steklini in odstranjevanje priporočajo ustrezno razredčitev sredstev za pasivno imunizacijo proti steklini z 0,9 % raztopino natrijevega klorida, da zagotovite dobro infiltracijo vseh ran [1, 3]. Če rane zgrešimo brez uporabe pasivnih imunizacijskih sredstev, obstaja tveganje za vdor okužbe. Trenutno še ni raziskav o najmanjši koncentraciji, do katere je mogoče razredčiti HRIG in RmAb.

VII. Načela preprečevanja tetanusa za izpostavljenost steklini pri otrocih

Priporočilo 13: Otroci, izpostavljeni steklini, morajo preprečiti tetanus v skladu z zahtevami nacionalnih norm. (Raven dokaza: A, Moč priporočila: Močno priporočilo)

Večina ran zaradi izpostavljenosti steklini je kontaminiranih s slino sesalcev in spadajo med izpostavljenost tetanusu z visokim tveganjem, zlasti vbodne rane, ki jih povzročijo mačji ugrizi, ki jih ni enostavno temeljito namakati in razkužiti, zato je verjetneje, da bodo povzročile tetanus [74-75]. Študija je pregledala in analizirala 151 literature o tetanusu za odrasle, objavljene na Kitajskem od 1. januarja 2000 do 30. oktobra 2022, in ugotovila, da je tetanus, ki ga povzročijo poškodbe živali, predstavljal 4,71 %, kar je na 5. mestu med vzroki poškodb [76]. Zato je v »Delovne specifikacije za preprečevanje izpostavljenosti in odstranjevanje stekline (izdaja 2023)« na novo dodana vsebina o preprečevanju tetanusa, ki zahteva, da so klinike za preprečevanje in odstranjevanje stekline, ki morajo izvajati preprečevanje in odstranjevanje tetanusa, opremljene s cepivi proti tetanusu in njihovimi pasivnimi imunizirajočimi sredstvi, zdravniki klinike pa morajo preprečevati tetanus na standardiziran način za bolnike s steklino. izpostavljenost.

Kitajska je leta 1978 začela vključevati cepivo DTP v nacionalno načrtovano imunizacijo. Razen v izjemno posebnih okoliščinah (kot je neuspeh pri prejetju cepiva DTP zaradi bolezni) imajo otroci na Kitajskem trenutno osnovno imunizacijo proti tetanusu. Zato glede na »Specifikacije za diagnozo in zdravljenje tetanusa pri neonatalnem tetanusu (izdaja 2024)«, ki jih je izdala nacionalna zdravstvena komisija, otrokom, ki so bili izpostavljeni steklini in so bili mlajši od 11 let, z anamnezo osnovnega cepljenja proti tetanusu, ni treba razmisliti o preprečevanju tetanusa. Pri otrocih, starejših od 11 let, če je čas od zadnjega odmerka cepiva, ki vsebuje komponente tetanusnega toksoida, do te poškodbe ≥5 let, vendar <10 let, morajo otroci z visoko tvegano izpostavljenostjo tetanusu tokrat prejeti 1 odmerek obnovitvenega cepiva; če je čas od zadnjega odmerka cepiva, ki vsebuje sestavine proti tetanusu, do te poškodbe ≥10 let, morajo vsi otroci prejeti 1 odmerek poživitvenega cepiva; v vseh zgoraj navedenih situacijah sredstva za pasivno imunizacijo proti tetanusu niso potrebna [77]. Pri otrocih, mlajših od 6 mesecev, ki niso opravili osnovnega cepljenja proti tetanusu, če je po oceni potrebna preventiva tetanusa, se lahko za začasno preprečevanje uporabijo sredstva za pasivno cepljenje proti tetanusu in ni priporočljivo dajati cepiva DTP vnaprej. Hkratno injiciranjecepivo proti stekliniin cepivo proti tetanusu je izvedljivo. Da bi zmanjšali pojavnost lokalnih neželenih učinkov, lahko obe cepivi injicirate v levo in desno deltoidno mišico; če jih je treba iz kakršnega koli razloga (kot je uporaba sheme cepljenja 2-1-1 za cepljenje proti steklini) injicirati v isto deltoidno mišico, morata biti mesti cepljenja obeh cepiv oddaljeni vsaj 2,5 cm [3].

VIII. Psihološka intervencija po izpostavljenosti steklini pri otrocih

Priporočilo 14: Priporočljivo je biti pozoren na duševno zdravje otrok, ki so izpostavljeni steklini, in izvajati psihološko intervencijo, kadar je to potrebno za preprečevanje PTSM. (Raven dokaza: B, Moč priporočila: Močno priporočilo)

Poleg povzročanja telesnih poškodb lahko izpostavljenost otrok steklini vpliva tudi na duševno zdravje otrok, vendar je bila dolgo zanemarjena. Raziskava v Združenih državah je pokazala, da večina zdravstvenih ustanov nima oblikovanih načrtov za ravnanje ali intervencijskih ukrepov za psihosocialne težave otrok, ki jih ugriznejo psi [78]. Pogoste psihološke posledice po tem, ko otroke ugriznejo psi, vključujejo PTSP, kinofobijo, nočne more ter simptome tesnobe in izogibanje [79], pri čemer je PTSP najpogostejši, zlasti pri hudih ugrizih ali tistih, ki vključujejo glavo in obraz. Pogosti simptomi vključujejo travmatične prebliske, ponavljajoče se nočne more, splošno anksioznost in hipervigilanco. Če se ti simptomi ne zdravijo, lahko trajajo leta in resno vplivajo na socialni in čustveni razvoj otrok [80]. Zhan Zhiqun idr. [81] je od januarja 2020 do decembra 2022 retrospektivno analiziral 105 bolnikov s hudo izpostavljenostjo steklini, zdravljenih na kliniki za poškodbe živali mednarodne medicinske bolnišnice Zhuang, ki je pridružena Univerzi kitajske medicine Guangxi, in ugotovil, da so otroci, stari ≤ 14 let, predstavljali največji delež (43,8 %). Eno leto po poškodbi so 40 od ​​teh otrok spremljali po telefonu in 9 otrok (22,5 %) je imelo rezultate UCLA PTSD-RI ≥35, kar kaže na možno PTSP. V primerih z morebitno PTSP so bile poškodovane živali večinoma psi, mesta poškodbe so bile večinoma glava, pacientk pa je bilo več kot moških. Zato strokovnjaki za revizijo menijo, da je treba posvetiti pozornost duševnemu zdravju otrok, ki so izpostavljeni steklini, da je treba biti pozoren na PTSP in da se je treba posvetovati s strokovnjaki za otroško psihologijo, da bi pomagali pri čim zgodnejšem psihološkem posredovanju, ko je to potrebno.

To soglasje temelji na obstoječi literaturi doma in v tujini, s čimer je doseženo strokovno soglasje o preprečevanju in odpravljanju izpostavljenosti steklini pri otrocih na Kitajskem. Njegova vsebina bo morda še posodobljena, ko se bodo pojavili novi dokazi. To soglasje daje samo priporočila za klinično medicinsko osebje in nima obvezne veljave. Zaradi razlik v zdravstvenih okoljih v različnih regijah je treba pred uporabo tega soglasja združiti tudi dejanske lokalne razmere in osebne želje.